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Schulterschmerz - Arthroskopie

Bei der Schulterarthroskopie (Arthro = Gelenk, Skopie = Blicken) wird mit mindestens 2 große Kanülen über einen Monitor in das Gelenk hineingeschaut  und mit dem Ziel im Raum unter dem Schulterdach (subacromialer Raum) wieder Platz herzustellen (subacromiale Dekompression). Hierbei wird häufig der dort befindliche Schleimbeutel ganz und gar entfernt, entzündliches Gewebe abgetragen, Teile von der Sehnenscheide des Supraspinatusmuskels entfernt oder gar unter dem Schulterdach eine Knochenschuppe abgefräst. Hierdurch wird chronisch entzündetes Gewebe entfernt und Platz für die volle Schulterbeweglichkeit im verengtem Schulterraum geschaffen. Die Operation stellt für das Gelenk  ein nicht unwesentliches Trauma dar. Ein frisch operiertes Schultergelenk benötigt wegen der o. g. Besonderheiten nach der Arthroskopie eine besonders intensive Behandlung.

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Schultergelenksoperationen     Impingement – Syndrom   Eine der häufigsten Erkrankungen der Schultergelenke ist das sogenannte Impingement – Syndrom.  Es kann zur zunehmenden Behinderung der Beweglichkeit, anfangs v. a. zu Schmerzen beim Abspreizen des Armes  und später zur Einsteifung des Schultergelenkes kommen. Ursache hierfür sind entweder Überlastung oder langsam voranschreitende Abnutzungserscheinungen des Schultergelenkes.   Der Name Impingement - Syndrom rührt von dem deutschen Wort  „Pinge“ her, was in der bergmännischen Sprache einen Gegenstand wie einen Meißel zum vorantreiben des Bergwerkstollens  beschreibt. Während  die Schultersteife im Spätstadium des Impingement – Syndromes auftritt, ist das Zeichen des schmerzhaften Bogens (Painful arc) ein typisches Frühzeichen. Hierbei kann der Betroffene den Arm seitlich abspreizen, aber verspürt beim  seitlichen Abspreizen des gestreckten Armes und bei dem Versuch den Arm vollständig hochzuheben in einem bestimmten Winkel (ab 60° Abspreizung bis 120° Abspreizung) einen Schmerz im Schultergelenk.   Bei der voranschreitender Abnutzung des Schultergelenkes kommt es typischerweise zu einer Verengung des Raumes unter dem Schulterdach (subacromialer Raum verringert sich, das Acromion = der Schulterhöhe-Knochen).          Grund hierfür ist eine Veränderung des Kräftegleichgewichtes im Schultergelenk  aufgrund von Abnutzung.       Besonderheiten der Schulter   Das Schultergelenk weist Besonderheiten gegenüber anderen Gelenken auf: Die Gelenkkugel ist besonders groß im Verhältnis zur Gelenkpfanne. Die knöcherne Pfanne ist sogar extrem klein und wird durch eine knorpelige  Lippe (Labrum) vergrößert.   Nach oben  wird das Schultergelenk durch den sogenannten Schulterhöheknochen (Acromion) abgedeckt. Dieser Knochen ist Bestandteil des Schulterblattes und gibt dem Schultergelenk zusätzlich Stabilität. Mitten durch das Gelenk führt eine lange Sehne (Bizepssehne).     Rotatorenmanschette Das Schultergelenk wird mit einer Kapsel und einer Muskelmanschette nach außen in allen Richtungen abgedeckt. Diese Manschette heißt Rotatorenmanschette. Bei chronischer Überlastung kann es zu Schäden an der sogenannten Rotatorenmanschette kommen. Die Rotatorenmanschette der Oberarmkopfes wird von vier Muskeln mit Drehfunktion für dem Oberarm gebildet (Rotatoren). Der bekannteste Muskel ist der Supraspinatusmuskel. Die Rotatorenmanschette hat die Aufgabe den Oberarm zu drehen, aber auch für bestimmte Bewegungen die Oberarmkugel in ihre Pfanne hineinzudrücken (Zentrieren der Kugel in die Pfanne).   Durch chronische Überlastung oder z. B. ruckartige Impulse ohne vorheriges aufwärmen beim Sport oder Stoßen und Schlagen kann die Rotatorenmanschette geschädigt werden. Häufig ist der Supraspinatusmuskel betroffen. Durch immer wieder  kehrende  Schädigungen der Rotatorenmanschette wird die Leistungsfähigkeit dieser Muskeln herabgesetzt. Die Muskelspannung der Rotatorenmuskeln sinkt und der Schulterkopf kann nicht mehr bei jeder Bewegung in seine Pfanne zentriert werden. Gegenkräfte gewinnen die Überhand in dem Kräftegleichgewicht des Schultergelenkes. Nun verschiebt sich der Schulterkopf immer mehr und häufiger in Richtung Schulterdach. Dadurch werden z. B. ein dortiger und sehr empfindlicher Schleimbeutel und eine wichtige Muskelsehne (Supraspinatussehne) geschädigt.   Beim Impingement-Syndrom kommt es zur Verlagerung des Kräfteverhältnisses und die  Oberarmkugel zieht es immer häufiger in Richtung Schulterdach. Dieser Fakt allein ist nicht krankhaft, aber alle Strukturen zwischen Oberarm und Schulterdach, insbesondere der sehr empfindliche Schleimbeutel (Bursa subacromialis) und die Bizepssehne, sowie die Sehne des Supraspinatusmuskels werden mechanisch angegriffen und der Körper reagiert mit einer Entzündung, welche rasch auf die benachbarten Strukturen übergreift.   Es kann eine Schleimbeutelentzündung unter dem Schulterdach und eine Entzündung der Gelenkkapsel und oft auch der Sehnenscheiden der angrenzenden Sehnen entstehen. Das Ergebnis sind die genannten starken Schmerzen und die hochgradige Einschränkung der Funktion  des Schultergelenkes. Man spricht im Ernstfall auch von einer Schultersteife. Beim Weiterfortschreiten des Impingement-Syndroms verringert sich der Platz unter dem Schulterdach und  Teile der Muskulatur können weiter geschädigt werden.     Kalk in der Schulter - Kalkschulter Chronische Entzündungen können Ablagerungen von Kristallen in der Schulter bewirken. Diese sind also Ausdruck eines bestehenden Schulterschadens und oft überhaupt nicht die Ursache der Schmerzen. Es gibt Ausnahmen, bei denen zum Beispiel Ein Kalkdepot an Größe zunimmt und eine Überhöhuing des Gewebedruckes verursacht und zu stärksten Schmerzzuständen führt. In der Regel nimmt das Kalkdepot nach konsequent behandelter und überstandener Entzündung des Gelenkes an Volumen ab und verschwindet meist sogar von selbst. Eine der schlagfertigsten Methoden zur Behandlung der Kalkschulter ist die ESW - Extracorporale Stoßwellentherapie oder einfach Stoßwelle genannt.       Stoßwelle (ESW-extracorporale Stoßwellentherapie) Die Stoßwelle ist ein Verfahren aus der Urologie. Hier wird seit Jahren gegen Steine im Harnsystem vorgegangen (Nierensteine). Das Prinzip der ESW ist mit fokussiertem hochenergetischen Schall feste Strukturen im Weichteil zu zerstören. So kann bei einem Harnleiterstein der aufgestaute Urin die Steinbruchstücke herabspülen und der Patient wird zügig von seinen Schmerzzuständen befreit.   In der Orthopädie wird in  jüngster Zeit mit der Stoßwelle gegen Kalk in der Schulter vorgegangen. Der Patient wird mit einem kolbenartigen Applikator behandelt, aus dem deutlich hörbare Impulse in das Schultergelenk gegeben werden. Damit wird nicht nur die Struktur des Kalkdepots zerkleinert, sondern auch der Entzündungsprozeß intensiv bekämpft. Beide Faktoren helfen bei der schnellen Beseitigung des Schulterproblemes.   Die Stoßwellenbehandlung ist ein häufig eingesetztes Mittel zur Vermeidung von operativen Eingriffen an dem Gelenk.         Nicht operative & operative Behandlung von Schulterschmerzen       Der Orthopäde wird zur schnellst möglichen Wiederherstellung der Beweglichkeit des Schultergelenkes zunächst intensive Behandlungen einleiten (Bestrahlungen und Krankengymnastik, spezielle Tabletten, Salben, Spritzen in das Gelenk). Wenn trotz intensiver Bemühungen der Erfolg nur gering ist oder sogar ausbleibt, wird dem Patienten häufig eine Arthroskopie der Schulter nahegelegt. Bei der Schulterarthroskopie (Arthro = Gelenk, Skopie = Blicken) wird mit mindestens 2 große Kanülen über einen Monitor in das Gelenk hineingeschaut mit dem Ziel, im Raum unter dem Schulterdach (subacromialer Raum) wieder Platz herzustellen (subacromiale Dekompression). Hierbei wird häufig der dort befindliche Schleimbeutel ganz und gar entfernt, entzündliches Gewebe abgetragen, Teile von der Sehnenscheide des Supraspinatusmuskels entfernt oder gar unter dem Schulterdach eine Knochenschuppe abgefräst. Hierdurch wird chronisch entzündetes Gewebe entfernt und  Platz für die volle Schulterbeweglichkeit im verengtem Schulterraum geschaffen.   Die Operation ist minimal invasiv, stellt jedoch für das Gelenk  ein nicht unwesentliches Trauma dar. Ein frisch operiertes Schultergelenk benötigt wegen der o. g. Besonderheiten nach der Arthroskopie eine besonders intensive Behandlung. Gegen das Trauma reagiert insbesondere die Gelenkkapsel mit Entzündung.   Die Entzündung äußert sich gerne durch Schmerzen bei der kleinsten Bewegung, mit Schwellung und Überwärmung. Nach der Operation ist es vor allem wichtig, das Schultergelenk intensiv mit Krankengymnastik und selbständig nach guter Anleitung zu beüben.   Übungen stellen ebenfalls anfangs einen Reiz für das Gelenk dar und können den postoperativen Schmerz noch verstärken. Deshalb ist es wichtig konsequent gegen die entzündlichen Schmerzen, vorübergehend sogar mit Tabletten (nicht steroidale Antirheumatika, z. B. Diclofenac) vorzugehen.   Würde das Gelenk nicht intensiv beübt, könnte es zu einer zunehmenden Bewegungseinsteifung kommen. Es ist also wichtig, eine gute Balance zwischen zu großer Reizung eines frisch operierten Gelenkes durch Aktivität und Krankengymnastik auf der einen Seite und zu wenig Übung mit zunehmender Einsteifung des Gelenkes auf der anderen Seite zu finden.   Die Übungsfähigkeit des operierten Gelenkes muss regelmäßig vom Arzt  kontrolliert, das Maß der Belastung festgelegt und die Dosis der Schmerztherapie angepasst werden. Die Heilung der Wunden dauert nach einer Schulterarthroskopie zwischen 10 und 14 Tagen. Danach können die Fäden entfernt werden, bis dahin ist eine Wundbehandlung nötig (sterile Pflasterverbände mit vorheriger Wunddesinfektion ca. 3-4 mal die Woche).   Die Krankengymnastik sollte 2-3 mal pro Woche erfolgen. Hier werden aktive und passive Bewegungsübungen zur Kräftigung der Muskulatur und zur Herstellung einer normalen Schultergelenksbeweglichkeit durchgeführt, seltener kommen Lymphdrainagen und schmerztherapeutische Techniken zur Anwendung. In der 3. und 4. Woche nach der Operation wird die ärztliche Kontrolle in weiteren Abständen erfolgen.   Je nach Untersuchungsergebnissen kommt die so genannte Motorschiene zur Anwendung. Hierbei wird der Arm auf ein Gestell gelegt und maschinell bewegt. Dies ist nicht nur  hinsichtlich der Beweglichkeit des Gelenkes gut, sondern hilft auch Schmerzen zu lindern. Jeder Patient sollte sich mit seinem behandelnden Arzt nach der Operation darüber verständigen, welche Maßnahmen geeignet sind, das Wiederauftreten der Erkrankung zu vermeiden (Prophylaxe).   Dabei empfiehlt der Orthopäde gerne gezieltes Muskeltraining. Die Muskulatur stellt oft eine wichtige Ressource dar. Wenn der Patient durch gezieltes Muskeltraining unter Anleitung des Sportarztes / Orthopäden oder des Krankengymnasten oder des Fitnesstrainers die Muskulatur als „Bodenschatz des Körpers“ durch gezieltes Training zu stärken vermag, kann der Patient selbst bedeutend zur Vorbeugung beitragen.       Gezieltes Training der Rotatorenmanschette Die Muskeln dieser Manschette werden je nach Untersuchungsergebnissen frühzeitig durch gezielte Maßnahmen gestärkt. Welche Übung stärkt diese Muskeln? Die Drehbewegung des Oberarmes um seine eigene Längsachse ist die tägliche Funktion dieser Muskeln. Die geeignete Übung ist der im Turnen sehr bekannte „Stütz“. Aber auch mit einfachen Übungsgeräten, wie z. B. dem Theraband kann viel Gutes für die Stabilität im Schultergelenk getan werden.   Das Drehen des Oberarmes um seine eigene Längsachse gegen angepassten Widerstand stärkt  diese Muskeln. Stärken Sie alle teile der Muskelmanschette. Üben Sie v. a. in Vorhalte- in Hängeposition des Oberarmes, in abgespreizter Haltung und in Rückhaltung. Bei der Prophylaxeberatung nach einer Schulterarthroskopie bei Impingement-Syndrom ist es ebenfalls wichtig die Möglichkeiten der Alltagsverletzungen am Schultergelenk zu besprechen. Vermeiden Sie bei vorbestehenden Schulterproblemen Kraftspitzen durch z. B. Werfen, Reißen, Stoßen, Schlagen oder extreme Bewegungen ohne sorgfältiges Vorbereiten durch eine geeignete Erwärmung des Körpers und speziell der Schultergelenke.        Allgemeines zu orthopädische Operationen                                     Bei jeder Operation erfolgt im Vorfeld eine sorgfältige Vorbereitung.  Dabei spielt das  Aufklärungsgespräch des Patienten mit dem Operateur eine hervorragende Rolle. Nicht nur der orthopädische Chirurg (Operateur), sondern auch der Patient muss über die anstehende Operation in vollem Umfang Bescheid wissen. Allerdings werden selbst heutzutage noch viele Patienten über die Operation nur sehr flüchtig aufgeklärt. Oft fehlt es an Zeit, so dass mancher Patient nicht vollständig über den Eingriff aufgeklärt fühlt. Das wesentlich Wissenswerte an den meisten Operationen ist allerdings auch für den Laien sehr gut verständlich. Erfahrende Chirurgen berichten in Auswertung ihres Schaffens davon, dass ein aufgeklärter Patient wesentlich bessere Heilungschancen hat, als derjenige Patient, der sich für seine gesundheitliche Situation nur gering oder gar nicht interessiert. Der Chirurg klärt den Patienten über den gesamten Verlauf der operativen Behandlung auf. Er geht bei dem Aufklärungsgespräch genau auf die Vorbereitung der OP, auf das Verfahren  während der Operation (incl. auf Erweiterung oder Minimierung des Eingriffes) und die Nachbehandlung nach der Operation ein. Der Patient sollte sich auf dieses Gespräch vor einer Wahloperation (Operation mit minderer Dringlichkeit) gut vorbereiten und sich konkrete Fragen an den Operateur eventuell notieren und diese dann im Gespräch stellen. Auch nach dem Aufklärungsgespräch bis zur Operation ist es noch möglich dem Operateur Fragen zu stellen. Bitten Sie nötigenfalls einfach um ein zweites Gespräch! Das Besprechen des Risikos für Komplikationen ist ein wichtiger Bestandteil des Aufklärungsgespräches. Hierbei soll der Patient keines falls durch die Informationen des Operateurs irritiert werden, sondern muss sich mit den möglichen Komplikationen eines Eingriffes auseinandersetzen. Der Gesetzgeber  schreibt dies dem Arzt vor. Dem Patienten eröffnet sich die Möglichkeit, sich noch besser zu informieren. Denn: auch wenn Risiken bei Wahleingriffen heutzutage gering sind, im Falle einer Komplikation ist es für den Patienten ebenfalls bereits vorher besser, über die Behandlung der Komplikation Bescheid zu wissen. Bei jeder Operation besteht sie Möglichkeit, dass sog. Komplikationen eintreten. Jeder Operateur wird alles dafür tun, dieses Risiko so gering wie möglich zu halten. Aber auch der Zustand des Patienten (Begleiterkrankungen oder schädliche Verhaltensweisen, sowie die sog. Zivilisationskrankheiten) können das Risiko für das Auftreten von Komplikationen erhöhen. Der Operateur wird dem Patienten gerne Hinweise dafür geben, wie er durch sein eigenes Verhalten vor der Operation und vor allem nach der Operation für das gute Gelingen und gegen das Auftreten von Komplikationen  Sorge tragen kann.     Komplikationen  Komplikationen können bei fast jeder Operation eintreten. An anderer Stelle erläutern wir für alle orthopädischen Operationen die ganz speziellen Komplikationsmöglichkeiten. Die häufigsten wichtigsten allgemeinen Komplikationen sind:    Wundheilungsstörungen: Als Wundheilungsstörungen werden Störungen des sog. primären Wundverschlusses bezeichnet. Die Wundränder heilen nicht wie vorgesehen glatt aneinander. Der Wundheilverlauf ist verlängert. Die Wunde benötigt länger als geplant eine Wundbehandlung und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen (u. a. besondere Sauberkeit, ggf. Schonung und regelmäßige Kontrolle durch den Arzt).   Wundinfektionen: Mit Wundinfektionen sind Entzündungen gemeint, meist aufgrund einer Infektion der Wunde mit einfachen Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken). Diese Bakterien gehören eigentlich zu unserer gesunden Hautflora und können nach einer Operation im Wundgebiet schädlich werden. Wenn bei dem betroffenen Patienten z.B. Begleiterkrankungen vorliegen, sind in seltenen Fällen auch schwere Infektionen mit schwer behandelbaren oder mit sog. multiresistenten Bakterien möglich. Die multiresistenten Keime sind gegen die meisten Antibiotika der modernen Medizin resistent und deshalb sehr gefährlich. Bei Infektionen der Operationswunde können Bakterien auch benachbarte Organe infizieren. Zum Beispiel kann die sog. Osteomyelitis (Knochenentzündung) auftreten. Hierbei ist es oft erforderlich mehrere Operationen hintereinander durchzuführen (z.B. sog. Etappenlavage: bei manchmal täglichen Operationen reinigt der Operateur große Wundareale mit einer speziellen Spüllosung und legt ggf. Antibiotikum getränkte Ketten- in die Wunde ein, um die Keimzahl zu reduzieren).  Noch viel seltener ist eine sog. Sepsis. Von Sepsis, auch Blutvergiftung genannt, spricht man, wenn sich die Infektion mit Bakterien von der Wunde über das Blut auf andere Organe des Menschen weiterverbreitet. Diese Krankheit bedarf meist intensiver Krankenhausbehandlung. In solchen seltenen Fällen besteht u. U. Lebensgefahr.     Verletzung benachbarter Strukturen: Hiermit sind vor allem Nerven- Sehnen- oder Gefäßverletzungen gemeint. Trotz des hohen Standards in der Ausbildung der orthopädischen Chirurgen kann es besonders bei schwierigen Operationenverhältnissen oder in kritischen Phasen der Operation zu ungewollten Verletzungen von Körperstrukturen kommen. Dies ist glücklicherweise besonders selten. Aus den Verletzungen können Folgeerscheinungen hervorgehen. Zum Beispiel kann die Schädigung eines Nervens, der für die Gefühlsweiterleitung eines Zeigefingers zuständig ist, mit dem Ausfall der Gefühlseigenschaft oder mit der Beeinträchtigung dieser Gefühlseigenschaft verbunden sein. Ein Nerv, der zerschnitten wurde, kann nur sehr selten seine Funktion wieder aufnehmen. Wenn ein Nerv  während der Operation gequetscht, verdrängt oder mechanisch nur gering beschädigt wurde, kann er seine Funktion von selbst wieder erlangen. Die Durchtrennung größerer Nerven wird in der Regel noch während der Operation durch eine Nervennaht behandelt. Bei der Durchtrennung von Muskeln und Sehnen können im Fall der Früherkennung noch während der Operation Gegenmaßnahmen (Naht) ergriffen werden.  Beim Verletzen eines Gefäßes sind Einblutungen in das Gewebe möglich (Hämatome), größere Hämatome müssen früh erkannt werden und benötigen Behandlung, da ein hohes Risiko zur Infektion eines Hämatomes besteht.     Thrombose Als Thrombose bezeichnet man die Bildung eines Blutgerinnsels in den tief liegenden Venen  vor allem der Beine und der Arme (Venen sind Adern, die Blut zum Herzen führen). Am häufigsten kommen Thrombosen in den Unterschenkeln vor. Begünstigt wird das Auftreten von Thrombosen durch jegliche Form von Operationen. Grund hierfür ist der „Tatbestand“ der Immobilisation, d. h. weniger Körperaktivität begünstigt das Entstehen von Thrombosen. Insbesondere das Gehen und Laufen ist nach einer Operation meist nur eingeschränkt möglich. Unsere normale Körperaktivität (die normalen Gänge) hat einen positiven Effekt auf das Strömen des Blutes in unseren Adern. Dieser positive Effekt ist also durch die geringe Mobilität bei und v. a. nach jeder Operation gehemmt. In der Regel muss der Patient während der Operation und nach der Operation in einem Bett liegen, so dass der Blutfluss in den Adern langsamer wird. Es kann passieren, dass in den Unterschenkelvenen feste Bestandteile des Blutes an der Innenwand der Vene kleben bleiben und die Vene verengen. Die enge Stelle wird als Thrombus bezeichnet. Eine Thrombose ist entstanden. Sie kann den betroffenen Unterschenkel durch Schwellung und weitere Folgezustände sehr stark und sogar auf Dauer schädigen. Lebensbedrohlich ist jedoch die Folgekrankheit der Thrombose: die Lungenembolie .  Hierbei löst sich der Thrombus von der Venenwand und wird entlang der Venen im Blut in Richtung Herz geschwemmt und verstopft schließlich lebenswichtige Lungengefäße. Lungenembolien können zum Tode führen, können aber auch völlig unbemerkt ablaufen. Bei der Planung einer jeden Operation sind Maßnahmen gegen Thrombose von absoluter Wichtigkeit. Nicht jeder Patient erhält Blutverdünnungsmittel (Heparin, z. B. als Spritze unter die Haut in die Bauchdecke), bei vielen Patienten ist eine sog. Frühmobilisation und das Tragen von Kompressionsstrümpfen für die Beine ausreichend.                                                                                                                                                                  Tod Über den Tod wird nicht gern geredet. So spielt er auch bei den Aufklärungsgesprächen selten eine Rolle. In der Regel treten alle Komplikationen nur sehr selten auf und lebensgefährliche Komplikationen fast gar nicht. Auch ist die Behandlung von schweren Komplikationen in Deutschland mit seinen modernen Krankenhäusern nahezu optimal.         Wir helfen Ihnen gern bei der Erstellung Ihrer gültigen Patientenverfügung. 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