Besonders
Kinder, Biker und Vielreiser benötigen einen
Nothilfepass
Patientenfax stellt ein Formular für
den Nothilfepass zur Verfügung (*.doc
-Datei). Laden Sie es sich über den oben angezeigten Link
herunter und beginnen Sie gleich mit der Erstellung. Nutzen Sie einfach
das Schreibprogramm Ihres Computers. Der Nothilfepass kann auch
ohne Ihr Dazutun aussagekräftige Informationen an Ersthelfer
oder Ärzte vor Ort
liefern.
Ist Ihr Kind einmal
im Gedränge von seinen Eltern getrennt worden, zeigt es dem
Polizisten den Pass und der ruft einfach die Telefonnummern darauf
an, um die Familie wieder zusammenzuführen.
Wollen Sie auch eine
Notfallseite im Faxabruf von Patientenfax hinterlegen? Dann sind Sie
in der Lage für z. B. die Großmutter, die sich im Urlaubsort
verletzt hat, per Telefon in unserem Faxabruf anzurufen (normaler
Telefontarif der Telekom) und das Papier mit allen wichtigen
Informationen für eine eventuelle Operationsvorbereitung in das
Krankenhaus am Urlaubsort zu senden.
Oder starten Sie mit der
Fax-Krankenakte für sich selbst und Ihre Angehörigen.
Ihre
Krankenakte wird auf Wunsch mit einer Anamnese
bestückt
Bitte füllen Sie den Fragebogen
sorgfältig aus, er ist wichtiger Bestandteil Ihrer neuen
Krankenakte bei Patientenfax. Er bietet besonders für den Fall, daß
Sie z.B. einen Unfall erleiden, wichtige Informationen für den
Arzt.
Faxen Sie uns den ausgefüllten
Fragebogen (+49 30499 0 2761).
Angaben zur
Krankheitsvorgeschichte
Datum ..........................
1. Name, Geb. Dat.,
Adresse:
2. Beruf / Tätigkeit
...............................
3. Familienstand: ledig, verheiratet, getrennt lebend,
verwitwet, geschieden
Größe:.........cm;
Gewicht:......kg (bei
Schwankungen: niedrigstes ........höchstes ..........Gewicht)
4. JETZIGE ERKRANKUNG bzw.
BESCHWERDEN
Erläutern Sie bitte Ihre jetzigen
Beschwerden, den Beginn, die bisher
durchgeführten Behandlungen
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
seit wann
.........................?
5.
Bisherige Erekrankungen,
Diagnosen?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
seit
wann .........................?
6. Welche
Medikamente nehmen Sie?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
ca.
seit wann
.........................?
7. Liegen Arztberichte, Röntgen/CT-
Aufnahmen vor? ....................................
8.
Krankenhausaufenthalte
deswegen:................wann?...................................................
9. Kur-/ Reha-
Aufenthalte:..........................
wann?................
10. Abgelaufene Erkrankungen oder Unfälle?
11. Operationen: welche und wann?
.........................................................
Liegen folgende Krankheiten vor? (bitte ankreuzen und
Anmerkungen machen)
12. Augenerkrankungen, Grüner
Star, Glaukom
13.
Schilddrüsenkrankheiten
14.
Hautkrankheiten
15. Blutarmut,
Blutkrankheiten
16.
Krebserkrankungen
17. häufig
Fieber, Infektanfälligkeit
18.
Energiemangel: kalte Hände und Füße
19. chronische
Müdigkeit
20. Zahnerkrankungen
...................................
21. Zuckerkrankheit (Diabetes)
(Bei Ihnen ? In der Familie?)
22.
Übergewicht (Bei Ihnen
? In der Familie?)
23. Nervöse Beschwerden,
Nervenzusammenbruch
24. Nerven-,
Gemüts-, Geisteskrankeiten,Epilepsie (Krampfanfälle) (in der
Familie)
25. Schlaganfall,
Lähmungen (Bei Ihnen ? In der Familie?)
26.
Suchtkrankheiten (Alkohol, Medikamente, Drogen)
27.
Nasen- Nebenhöhlen- Entzündungen
28. Lungen-, Rippenfellentzündung oder Bronchitis, Tuberkulose (Tbc)
(Bei Ihnen ? In der Familie?)
29.
Asthma, Heuschnupfen
30.
Allergien, Unverträglichkeit von Medikamenten,
Nahrungsmitteln welche?...........................
31. Hoher Blutdruck (Bei Ihnen ?
In der Familie?)
32. Herzinfarkt,
Herzkrankheiten, Gefäßleiden
33.
Krampfadern, Hämorrhoiden Thrombose, offene Beine
34. Gelenkrheumatismus, Gicht
35. Andere Krankheiten der
Gelenke oder Wirbelsäule, wiederholter
Hexenschuß,
lschiasbeschwerden
36.
Knochenbrüche, Unfälle,
Kriegsverletzungen
37. Magen- oder
Zwölffingerdarmgeschwüre
38.
Verstopfung, Durchfall, Blutbeilagerungen z. Stuhl
39. Durchfälle,
Typhus/Paratyphus/Ruhr
30.
Gelbsucht, Leberkrankheiten, Gallensteine
41. Nieren-, Nierenbecken- oder
Blasenentzündung
42. Nieren-, Harnleiter- oder
Blasensteine
43. Krankheiten der
Vorsteherdrüse (Prostata)
Schwierigkeiten b. Wasserlassen, nächtliches
Wasserlassen, wie oft?..........
44. Geschlechtskrankheiten
45.
Krankheiten der weibl. Unterleibsorgane oder der Brüste,
Geburten.......
(Normal, Kaiserschnitt, ............) Nehmen sie die Pille?........
46. Unregelmäßige Periode, letzte
Periode am..............
47. Andere Krankheiten, Wenn ja, welche
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
48. Kinderkrankheiten: Diphterie,
Scharlach, Masern, Röteln, Mumps,
Keuchhusten, Kinderlähmung, Fieberkrampf, Windpocken
49. Impfungen: Tetanus,
Diphterie, Kinderlähmung,
wann zuletzt
............................................................
Keuchhusten,
HIB, FSME, Hepatitis, ........................
50. Reisen:
.......................................... Osteuropa, Übersee
................
51. Alkohol:
was.......wieviel.......
52.
Nikotin:
53. Drogen:
54. Sportive Aktivitäten: welche
.................... wie oft
.............
55. Belastungen am
Arbeitsplatz: Lärm / Rauch / Staub / Abgase, Schicht- / Nachtarbeit
56. Haben Sie Schwierigkeiten: in
der Familie, mit Ihrem Tanzpartner/Ehegatten,
mit Freunden, mit Arbeitskollegen,
mit Geschäftspartnern, mit Nachbarn
57. Sind Sie unzufrieden: mit
Ihrer derzeitigen Tätigkeit, mit dem Beruf,
mit dem Haushalt, mit dem Ruhestand, mit Ihrer
Wohnung, mit Ihrem Wohnort;
Sonstige Probleme: ...............................
58. Machen Sie sich Sorgen um
Ihre Zukunft?
59. Besitzen Sie
Haustiere? welche?..............Beruflicher Umgang mit Tieren?
welche?....
60.
Ernährungsgewohnheiten: Mischkost, Vollwertkost, Lakto- veg. Kost,
Vegane Kost
61. Allergien/
Unverträglichkeit/ Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel?
Welche?.................................................................